سلامت با کدام سویه؟
امید برهانی
"طرح تحول نظام سلامت" که وزارت بهداشت از آن به عنوان یکی از مهم ترین اقدامات صورت گرفته در عرصه بهداشت و درمان کشور نام می برد، منتقدان بسیاری را به یادآوری مشکلات اجرای این طرح و نحوه تخصیص بودجه وزارت بهداشت برانگیخته است.
بر اساس بخش اعلام شده این طرح که روی آن تبلیغات وسیعی هم صورت گرفته، بیماران بستری در مراکز دولتی تنها 10درصد هزینه های درمان را خواهند پرداخت و 90درصد باقیمانده بر عهده دولت است. این در حالی ست که تا پیش از اعلام این طرح، 30 درصد اسمی سهم بیماران از هزینه های درمان، در سالهای اخیر به 70 درصد رسیده و با وجود این، بیمه شدگان با کیفیت پایین خدمات، کمبود دارو و تجهیزات، کمبود پرسنل درمانی، هزینه های سرسام آور بیمارستانهای خصوصی و عدم تعهد کافی سازمانهای بیمه گر (به ویژه بیمه های تکمیلی) نسبت به بیمه شدگان دست به گریبان هستند.
از طرف دیگر، سیاهه گِرِه های ناگشوده سیستم بهداشت و درمان ایران امروز طولانی است که در صدر آنها بی توجهی به حقوق قانونی و معیشت و سختی کار و بازنشستگی به موقع پرستاران، زمینگیر شدن طرح پزشک خانواده، بدهی کلان دولت به سازمانهای بیمه گر و عملکرد ناهمگون قرار گرفته است. حال "دولت اعتدال و امید" که وزیر بهداشت اش از همین ابتدای راه عبارت "شرمنده ام" تکیه کلامش شده، با کدام توان و پشتوانه و تا کی می خواهد بار 90 درصدی هزینه بستری را بر گُردِه بکشد، پرسشی ست که ارزش کمی درنگ پیش از پاسخ را دارد.
بودجه و بار مالی این طرح به ظاهر عدالت خواهانه از محل درآمد حاصل از حذف یارانه ها (پروژه ای به شدت نو - لیبرالی) تامین شده است. از همین جا می توان به جهت گیری اجتماعی آن نیز پی برد. دولت با حذف یارانه ها در کشور با وجود درآمد پایین کارورزان، تورم افسار گسیخته و محرومیت فرساینده طبقات زحمتکش و مزد بگیر، با ایجاد تاثیرات ناگوار بر تغذیه و شیوه زندگی و ایجاد استرسهای گوناگون جسمی و روحی، سطح سلامت فرد و جامعه را پایین و بار بیماری را بالا می برد و حال برای درمان این دردهای خودساخته ناچار به هزینه کردن بخشی از پول همان یارانه ها می شود. اما این کار ابدی نیست. با ورود تکنولوژیهای نوین پزشکی از یکسو، و رقابت کمپانیهای دارویی و تجهیزات پزشکی بر سر تصاحب بازارهای جهان سوم و رانت خواری، زد و بند و زد و خورد دولتیها و بخش خصوصی بر سر انحصار واردات این کالاها از سوی دیگر، فرآیندهای درمان پیچیده تر و هزینه های آن هرچه بیشتر می شود و زمانی می رسد که دولت ناچار یا خودخواسته از زیر وزن بودجه درمان شانه خالی می کند و بار یارانه باسمه ای درمان را به زمین می گذارد. به این ترتیب سیکل معیوب فرار دولت از مسوولیتهای خود، قطع خدمات اجتماعی و آزادسازیهای افسارگسیخته همچنان به گردش ادامه می دهد.
بر این اساس "طرح تحول نظام سلامت" از ابتدا نه عدالت خواهانه، بلکه کاملا پوپولیستی است که توده های محروم را از صف یارانه نقدی و سبد کالا به صف انتظار بیمارستانهای دولتی کشانده و آنها را در وادی نا امن درمان سرگشته می کند. ضمن اینکه کارکنان بخش درمان که اکثرشان از همین توده ها هستند را بدون توجه به حقوق قانونی و حرفه ای آنها، با شرایط کار طاقت فرسا و ظالمانه مواجه می سازد.
بد نیست در این باره از زبان خود متولیان نظام سلامت جمهوری اسلامی بشنویم؛
مسعود پزشکیان، نماینده مجلس و وزیر اسبق بهداشت، نسبت به مخاطرات اجرای طرح تحول سلامت با توجه به روند فعلی هشدار می دهد و از دولت می خواهد در صرف هزینه های درمان بیشتر احتیاط کند.
وی می گوید: "بودجه ای که دولت در این راه گذاشته اعتبار خوبی است، ولی اگر درست هزینه نشود، این فرصت می تواند به تهدید تبدیل شود. آنچه در سیاستهای کلی و قانون برنامه ها بیان شده و بند 5 سیاستهای کلی هم اشاره به آن دارد، این است که تنها در چارچوب نظام ارجاع می توان قرارداد بست، پول داد و مدیریت کرد. طبق این برنامه، پیشگیری مقدم بر درمان است. یعنی ارجاع، بخش بندی، پزشک خانواده و تمامی خدمات پزشکی باید بر اساس عدالت باشند، ولی متاسفانه روندی که وزارت بهداشت در پیش گرفته، به جای پیشگیری از درمان شروع شده و دولت 90 درصد هزینه های درمان افراد بستری در بیمارستان را تقبل کرده است. روشن است هر چقدر که بیشتر در امر درمان هزینه شود مردم راضی ترند اما در بلند مدت هزینه های درمان هم برای مردم و هم برای دولت بسیار زیاد افزایش پیدا می کند. از طرف دیگر، توقعات جامعه هم در این دوره افزایش پیدا خواهد کرد. اگر وزارت بهداشت به همین شکل بودجه مصرف کند، کل بودجه دولت را هم به وزارت بهداشت اختصاص دهند، باز هم کم می آید."
به نظر پزشکیان رتبه بندی بیمارستانی که به تازگی مطرح شده یعنی گسترش بی عدالتی: "این که کسی که پول بیشتری دارد خدمات بیشتری بگیرد و کسی که پول کمتری دارد خدمات کمتری بگیرد، خلاف عدالت است. در صورتی که رویه باید به گونه ای باشد که کسانی که پول کمتری دارند، خدمات بیشتری بگیرند. این رتبه بندی باید طبق قانون انجام شود."
جالب این جاست که این عضو کمیسیون بهداشت و درمان باوجود تمام مواضع به ظاهر عدالت خواهانه اش، پیرامون ارایه پیشنهاد یا تذکر یا ایستادگی کمیسیون با این رویکرد غیر قانونی دولت کاملا از خود سلب مسوولیت کرده و می گوید: "پیشنهاد خاصی نداریم. کمیسیون تنها از دولت می خواهد تا مبتنی بر سیاستهای کلی و مدیریت درست، بودجه را هزینه کند. انتظار از وزارت بهداشت و درمان این است که در چارچوب قانون و سیاستهای کلی اقدام کند."
خبرها و گزارشهای مرتبط
نامه سرگشاده بیش از 15 هزار پرستار به حسن روحانی
روزنامه اعتماد، 22 خرداد - تعداد امضاهای نامه سرگشاده به رییس جمهور درباره مشکلات صنفی پرستاران فقط ظرف سه روز به بیش از 15 هزار رسید؛ نامه ای که اواسط هفته جاری از سوی "خانه پرستار" خطاب به حسن روحانی نوشته شد با این امید که رییس جمهوری با اطلاع از مشکلاتی که در اثنای اجرای طرح ملی تحول سلامت برای جامعه پرستاری کشور ایجاد شده، به بازنگری در پیشنهادات وزارت بهداشت برای جبران کمبود پرستار با استفاده از دانشجویان پرستاری و همچنین ایجاد مشوقهایی برای حضور دوباره صدها پرستار خانه نشین یا بی رغبت به همکاری با وزارت بهداشت به علت بی صرفه بودن درآمد با هزینه های ایجاد شده، دستور دهد.
دو ماه قبل و در آستانه اجرای طرح ملی تحول سلامت، هنگامی که گزارش کمبود نیروی ارایه دهنده خدمات روی میز وزیر بهداشت آمد و مشخص شد که وزارت بهداشت به عنوان مجری طرح، با دو مشکل اساسی کمبود پزشک در مناطق محروم به دلیل بی رغبتی پزشکان به استقرار در این مناطق و کمبود پرستار در بیمارستانهای دانشگاهی و دولتی به علت بی رغبتی پرستاران برای اشتغال در شغل خود مواجه خواهد شد، وزیر بهداشت در جلسه ای با مسوولان دانشگاههای علوم پزشکی سه پیشنهاد برای جبران کمبود نیروی پرستاری در اثنای اجرای این طرح مطرح کرد:
1- به کارگیری دانشجوی پرستاری با پرداخت دستمزد ساعتی پنج هزار تومان
2- عقد قرارداد 89 روزه با پرستاران مایل به فعالیت
3- خرید خدمت پرستاری توسط بیمارستانهای مجری طرح از محل درآمد اختصاصی بیمارستانها.
مدیران بیمارستانها از دو گزینه اول و دوم به علت عدم الزام به ایجاد پوشش بیمه ای برای دانشجویان پرستاری و همچنین پرستاران مشمول قراردادهای 89 روزه، استقبال بیشتری داشتند. با گذشت 38 روز از اجرای طرح ملی تحول سلامت اما جامعه پرستاری نسبت به حجم فشار کاری که طی همین مدت متحمل شده معترض است و به نظر می رسد که پیشنهادات وزیر بهداشت هم نتوانسته راهگشای مشکلات پرستارانی که از 7 سال گذشته تاکنون چشم انتظار اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری و دستیابی به حقوق صنفی خود هستند باشد.
شریفی مقدم، دبیر کل خانه پرستار می گوید: "اقدام وزیر بهداشت و معاون پرستاری او برای به کارگیری دانشجوی پرستاری به جای پرستار ماهر کاملا آگاهانه است. هر پرستار که به طور متوسط، 100 الی 120 ساعت در ماه کار می کند، ساعتی 30 هزار تومان برای دولت هزینه ساز است، در حالی که اگر از دانشجوی پرستاری استفاده شود، فقط ساعتی 5 هزار تومان برای دولت هزینه دارد ضمن آن که الزامی هم به بیمه کردن دانشجو ندارد. اما مسوولان وزارت بهداشت متوجه نیستند که دانشجوی پرستاری فاقد مهارت لازم برای رسیدگی به امور بیماران است و در حالی که پیش از اجرای طرح تحول سلامت، کیفیت خدمات دهی پرستاران 30درصد بوده، امروز با به کارگیری دانشجوی پرستاری و کمبود پرستار ماهر در بخشهای بیمارستانی به کمتر از 15درصد کاهش پیدا کرده است."
بنا بر استانداردهای جهانی، باید به ازای هر هزار نفر جمعیت، 3 پرستار مشغول به کار باشند در حالی که هم اکنون این رقم در ایران 2/1 پرستار است. همچنین بر اساس نتایج همین برآورد، باید به طور متوسط به ازای هر تخت بیمارستانی، 2 پرستار فعال باشند که این ضریب هم در ایران به عدد 1 کاهش پیدا کرده است.
طرح تحول نظام سلامت بدون اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری
پایگاه اطلاع رسانی نظام پرستاری، 27 خرداد - عبدالله صفری، عضو شورای عالی نظام پرستاری گفت: "طرح تحول نظام سلامت طرحی خوب است، ولی بدون اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری به نفع پرستاران نیست."
وی ادامه داد: "اگر چه این طرح به نفع مردم است و همواره یکی از آرزوهای دیرینه مردم و سیستم سلامت تحقق اهداف این طرح بوده، ولی به دلیل برخی بی توجهیها و تعللها در اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری، این قانون در طول این 7 سال خاک خورده و عملیاتی نشده است. در نتیجه تیم سلامت، علی الخصوص پرستاران، به طرحهای اجرایی وزارت بهداشت از جمله طرح تحول نظام سلامت خوشبین نیستند."
وی افزود: "تا کنون کمبود بودجه و پول همواره مانعی بر راه اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری عنوان می شد، اما امروز شاهدیم که میلیاردها تومان به دانشگاههای علوم پزشکی تخصیص یافته است ولی قانونی که هم مجلس و هم شورای نگهبان آن را تایید و تصویب کرده و ابلاغ شده ، به راحتی سالهاست که خاک می خورد.
وی اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری را یکی از اولویتهای جامعه پرستاری خواند و گفت: "بهتر این بود که پیش از اجرای طرح تحول نظام سلامت، ابتدا قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری را اجرایی می کردند تا پرستاران نیز با انگیزه بیشتری دنبال طرحهای وزارت بهداشت از جمله طرح تحول نظام سلامت می بودند. این طرح بار کاری مضاعفی را بر کل سیستم درمان به ویژه پرستاران تحمیل کرده است و در حال حاضر بسیاری از بیماران بخشهای خصوصی به بخشهای دولتی سرازیر شده اند و سنگینی این افزایش مراجعان بر دوش سیستم درمان بویژه پرستاران است. این در حالی است که هیچ تغییری در نظام پرداخت یا عادلانه شدن نظام پرداخت صورت نگرفته و در این طرح اغلب دستورالعملها معطوف به منافع یک گروه خاص در سیستم بهداشت و درمان می شود و انتظار این بود که تمام تیم درمان به صورت عادلانه دیده می شدند."
دلایل بحران کمبود پرستار در بیمارستانهای دولتی و خصوصی
ایلنا، 28 خرداد - عضو هیات مدیره انجمن صنفی پرستاران استان اصفهان، گفت: "به دلیل پایین بودن دستمزد و سخت بودن شرایط کار، بیمارستانهای خصوصی و دولتی با مشکل جدی کمبود نیروی پرستار مواجه هستند."
فروغ شفیعی در این باره گفت: "در حال حاضر در بیمارستانها هر پرستار به جای 3 تا 4 نفر کار می کند تا این کمبود نیرو تا حدی جبران شود."
وی در باره سخنان اخیر معاونت پرستاری وزیر بهداشت مبنی بر کمبود 20 هزار پرستار در کشور، با بیان اینکه بیمارستانهای خصوصی با حداقل دستمزد بیشترین کار را از پرستاران می کشند، گفت: "بیمارستانهای خصوصی اکثر مزایای مصوب نظام پرستاری را پرداخت نمی کنند. از طرف دیگر هرچند در بیمارستانهای دولتی مزایای پرستاران طبق قانون پرداخت می شود، اما در این بیمارستانها نیز چند سال است جذب نیرو پرستار متوقف شده است."
این فعال صنفی با اشاره به قانون ارتقای بهره وری کارکنان نظام پرستاری تصریح کرد: "باوجود اضافه کاری پرستاران به علت کمبود نیرو، علیرغم این قانون، در اکثر بیمارستانهای خصوصی شب کاری پرستاران به جای سه شیفت، دو شیفت محسوب می شود. قانون بهره وری در این بیمارستانها اجرا نمی شود. علاوه بر مشکل شیفت شب، در ساعت تعویض شیفتها، کارفرما از ساعت کار پرستاران کم می کند و این درحالی است که پرستاران ساعات بین دو شیفت را هم پوشش می دهند."
وی گفت: "در چنین شرایطی پرستار مجبور است تا برای جبران ساعات کار حذف شده مدت زمان بیشتری را به انجام اضافه کاری اختصاص دهد تا از این طریق درآمد از دست رفته به نوعی جبران شود."
این فعال صنفی ادامه داد: "طبق قانون ارتقای بهره وری، به ازای هر 4سال کار پرستاران باید مقداری از ساعت کاری آنها کاسته شود، اما این قانون هم در بیمارستانهای خصوصی اجرا نمی شود و ساعت کاری پرستاران تازه کار و سابقه دار یکسان است."